Урология
Клинико-уродинамические разновидности нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей (обзор литературы)
Нижние мочевые пути – мочевой пузырь и уретра, представляют собой сложный анатомо-физиологический комплекс, обüединенный единством функций накопления, удержания и выделения мочи, при этом каждая из этих трех функций в норме может адекватно контролироваться [1].
Нарушение функций мочевых путей у больных с верифицированными неврологическими заболеваниями классифицируют как нейрогенные дисфункции. При отсутствии неврологической патологии нарушения рассматривают как идиопатические [3].
В 1912г. Вейн предложил упрощенную классификацию нейрогенных дисфункций мочевого пузыря с точки зрения уродинамических нарушений:
- Гиперактивный мочевой пузырь.
- Сфинктерно-детрузорная диссинергия.
- Детрузорная арефлексия.
Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) представляет собой социально дезадаптирующий клинический синдром, затрагивающий профессиональную, сексуальную, социальную, физическую, эмоциональную и семейную сферы жизни пациента, проявляется учащенным мочеиспусканием в дневное и ночное время и сопровождается эпизодами неожиданного непреодолимого (императивного) позыва к мочеиспусканию вплоть до ургентного недержания мочи (НМ) при ненаполненном мочевом пузыре. Выделяют сухой ГАМП (без НМ) и мокрый ГАМП (с НМ) [7].
В соответствии с рекомендациями Комитета по стандартизации терминологии Международного общества по удержанию мочи (ICS) диагноз ГАМП устанавливается при доказанном отсутствии инфекции и/или других явных патологических состояний, вызывающих перечисленные выше симптомы (опухоль, камень мочевого пузыря и др.) [2]. По эпидемиологическим данным, в мире ГАМП страдает около 17% лиц женского пола и 16% мужского. Каждый третий пациент с ГАМП отмечает эпизоды НМ. В молодом возрасте ГАМП чаще встречается у женщин, в возрасте старше 60 лет преобладают мужчины. С возрастом ГАМП увеличивается до 20% [7,9].
ГАМП – больная тема для пациента. Она означает снижение социальной и ограничение физической активности с уменьшением продуктивности или полным отказом от работы, вынужденное ограничение сексуальных контактов, потерю чувства собственного достоинства. [5]. Подстерегают замкнутость, чувство страха потери контроля над мочевым пузырем из-за пятен на одежде и запаха мочи с вечными прокладками, темной одеждой, многими жизненными неудобствами. Как результат, наступает депрессия. Большинство пациентов пытаются самостоятельно справиться с симптомами ГАМП и поздно обращаются к врачу. Со своей стороны, врачи недостаточно знакомы с ГАМП, что нередко влечет ошибки диагностики и неадекватную терапию [3]. Как следствие, пациенты самоизолируются. Считается, что около 40% больных с ГАМП никогда не обращались за помощью к врачу, а из обратившихся к врачу только 27% лечились медикаментозно.
ГАМП входит в группу так называемых симптомов нижних мочевых путей, которые отмечают около 30% мужчин в возрасте старше 50 лет [6]. По ошибочно распространенным представлениям, причиной ГАМП у значительной части из них считают доброкачественную гиперплазию предстательной железы, а выполненные по поводу нее хирургические вмешательства не менее чем в 1/3 случаев оказываются совершенно неэффективными. Так же часто обоснование ГАМП находят в гормональной недостаточности, неврологических заболеваниях, банальном цистите (необоснованные методы лечения которых не дают результатов). Как следствие, пациент и доктор смиряются с мыслью, что это на всю жизнь.
Для того, чтобы понять характер нарушений при ГАМП, нужно знать физиологию мочевого цикла. Мочевой цикл состоит из чередуемых периодов накопления мочи и опорожнения мочевого пузыря. Мышечный слой (детрузор) мочевого пузыря ненапряжен и он со скоростью порядка 50 мл/час наполняется мочой. Первые позывы к мочеиспусканию наступают при 150-250 мл (половинном наполнении) и активное опорожнение при 250-500 мл и более. Большинство людей без проблем выдерживают некоторое время после первых позывов к мочеиспусканию до удобного момента посещения туалета. Позывы становятся нестерпимыми лишь при наполнении мочевого пузыря до 1500-2000 мл, когда может произойти недержание мочи [4].
Причины ГАМП до конца не ясны. В основе лежит так называемая детрузорная гиперактивность (ДГ) с непроизвольнымi сокращениями мышц мочевого пузыря с ампли-тудой более 5 см водн.ст., возникающими спонтанно или вызванными специально, несмотря на попытки подавления их волевым усилием. Детрузор при мало наполненном мочевом пузыре посылает ложные сообщения в мозг, что и приводит в конечном итоге к ранним неудержимым позывам к мочеиспусканию. Это заставляет срочно заняться поисками туалета [8].
В 1/3 случаев ДГ имеет нейрогенную природу. В остальных ее установить не удается (идиопатическая ДГ). Необходимо обратить внимание, что не всегда при симптомах ГАМП находят ДГ. Для ГАМП характерны увеличение содержания нервного фактора роста и гипертрофия нейронов парасимпатических ганглиев с частичной денервацией, микроструктурными изменениями и увеличением числа межклеточных соединений гладких мышц детрузора, которые наряду с повышением чувствительности его мускариновых рецепторов создают условия для непроизвольных сокращений отдельных миоцитов, запускают приступ ГАМП с вытекающими последствиями. При ГАМП в мочевом цикле происходят следующие изменения. Во-первых, снижается физиологический функциональный и образуется остаточный после мочеиспускания обьем мочи, уменьшаются пороговое дав-ление и обьем мочеиспускания. Позывы к мочеиспусканию (иногда с НМ) появляются при обьеме мочи в мочевом пузыре всего в 50-150 мл. Во-вторых, сокращается по времени фаза накопления. И в-третьих, утрачивается способность произвольной отсрочки мочеиспускания. Поэтому, диагноз любой формы нейрогенной дисфункции может быть верифицирован только на основании комплексного нейроурологического обследования, включающего обязательное исследование уродинамики (урофлоуметрия, цистометрия, профилометрия, исследование давление-поток и др.). У больных с повреждением спинного мозга (рефлекторный спинальный мочевой пузырь) при проведении цистометрии часто встречается так называемая терминальная детрузорная гиперактивность, которая характеризуется сокращением детрузора и возникновением мочеиспускания при полном отсутствии позыва.
Детрузорная гиперактивность встречается у 77% больных с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. Это связывают с тем обстоятельством, что при большинстве неврологических заболеваний спинальное звено микционного рефлекса - его пояснично-крестцовые центры обычно не разрушаются полностью. Экспериментальные исследования показали, что в условиях обезглавленного рефлекса в мочевом пузыре происходит активация немиелинизированных С-волокон и увеличение содержания в детрузоре нервного фактора роста. Единство гистохимических изменений стенки мочевого пузыря у больных с нейрогенной и идиопатической детрузорной гиперактивностью позволяет предположить, что формирование синдрома гиперактивного мочевого пузыря всегда является следствием его полной или частичной денервации, развившейся по установленной или не установленной причине.
Сфинктерно-детрузорная диссинергия
Сфинктерно-детрузорная диссинергия характеризуется непроизвольными сокращениями наружного сфинктера уретры и/или парауретральных мышц во время сокращения детрузора (10) Нарушение содружественного расслабления сфинктера и сокращения детрузора приводит к возникновению у больных функциональной инфравезикальной обструкции и появления остаточной мочи. Сфинктерно-детрузорная диссинергия обычно возникает у больных с супрасакральными повреждениями спинного мозга.
Больные со сфинктерно-детрузорной диссинергией составляют 33-55% среди всех пациентов с нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря.
Для определения прерывистого мочеиспускания вследствие непроизвольного сокращения сфинктера и периуретральных мышц у пациентов без неврологических заболеваний предложен термин дисфункциональное мочеиспускание.
Детрузорная арефлексия характеризуется снижением или полным отсутствием способ-ности детрузора к сокращению. Основным проявлением арефлексии является полное отсутствие у больных позывов к мочеиспусканию. Наиболее часто детрузорная арефлексия встречается у больных с поражением сакральных и инфрасакральных центров (менингомиелоцеле, радикальные операции и травмы с повреждением органов таза). При этом у 50% больных имеет место спастическое состояние сфинктера уретры. Больные с детрузорной арефлексией нуждаются в постоянной урологической курации в связи с высоким риском мочевой инфекции и частым возникновением осложнений со стороны верхних мочевых путей. У ряда больных с повреждением сакральных центров развивается обструкция из-за спазма сфинктера, которая характеризуется стойким сокращением сфинктеров уретры. У ряда таких пациентов имеет место уродинамическое стрессовое недержание при наполнении мочевого пузыря.
В современной клинической практике термин стрессовое недержание используют для определения недержания мочи при напряжении (от англ. stress - напряжение), например, кашле, смехе, чихании. Непроизвольная утечка мочи при стрессовом недержании, как правило, не связана с неврологическими нарушениями. Основная роль в развитии стрессовой инконтиненции принадлежит нарушению анатомии связочного аппарата и функции мышц тазового дна и повреждениям сфинктеров уретры.
В заключение, хотим подчеркнуть, что сегодня нейрогенная дисфункция мочевого пузыря остается одним из наименее изученных заболеваний. Во многом это связано с тем обстоятельством, что с позиций современной неврологии нейрогенные дисфункции нижних мочевых путей при тяжелых травмах, хронических поражениях центральной и периферической нервной системы справедливо считаются необратимыми. Во всем мире хроническая почечная недостаточность и инфекционные осложнения, обусловленные нарушением функции нижних мочевых путей, являются основной причиной смерти у больных с повреждениями спинного мозга. В связи с этим, сегодня не вызывает сомнений целесообразность проведения комплексного урологического и уродинамического обследования у таких больных для верификации диагноза и определения рациональной тактики ведения. Дальнейшее изучение патофизиологии нарушений мочеиспускания является важной междисциплинарной проблемой неврологии, урологии и фундаментальной медицины. Актуальной задачей урологии является разработка методов, обеспечивающих под-держание приемлемого качества жизни больных с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря.
Заключение
Анализируя литературные данные, замечаем, что нейрогенные дисфункции нижних мочевых путей подразделяются на 3 типа – гиперактивный мочевой пузырь, сфинктерно-детрузорная диссинергия и детрузорная арефлексия, дифференциация каждого из которых производится посредством комплексных клинико-уродинамических исследований, что в свою очередь дает возможность оказать комплексную терапию.
Литература
- Аль-Шухри С.Х., Кузьмин И.В. Гиперактивность детрузора и ургентное недержание мочи. Пособие для врачей. С.-Петербург, 1999, с.11-25.
- Джавад-Заде М.Д., Державин В.М., Вишневский Е.Л. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. М.Медицина, 1989.
- Кривобородов Г.Г. Диагностика и лечение гиперактивного мочевого пузыря. Дисс.докт., М.2002.
- Лопаткин Н.А. Руководство по урологии т.2 М.Медицина, 1998, с.232-264.
- Савченко Н.Е., Мохорт В.А. Нейрогенные расстройства мочеиспускания. Минск, 1992.
- Мазо Е.Б., Завалишин И.А., Кривобородов Г.Г. Рассеянный склероз и нарушения мочеиспускания: клиника, диагностика, лечение. Неврологический журнал 2002,т.7 Но.4, с.4-7.
- Пушкарь Д.Ю. Гиперактивный мочевой пузырь у женщин. М. Медпресс-информ, 2003, с.160.
- Abrams P.H., Blaivas J.G., Stanton S.L., Anderson J.T. Clinical neurology, 2nd. Edited by R.J.Krave and M.B.Siroky. Boston: Little, Brown & Co. 1991, p.649-669.
- Abrams P., Cardozo L., Fall M. The standartisation of terminology of lower urinary tract function: report from the standartisation sub-committee of the International Continence Society. Neurourology and Urodynamics, 2002, 21, p.167-178.
- Anderson J., Bradley W. The syndrome of detrusor-sphincter dyssynergia. J. Urol 1976, 116, p. 493-495.
![](images/calendar.png)
Читайте также
Ключевые слова: стресс, надержание мочи
Введение
Частота встречаемости недержания мочи у женщин во всех возрастных группах достигает 30-35%, причем стрессовое недержание (характеризуется как непроизвольное выделение мочи из мочевого пузыря во время физической активности, кашля, чихания и др.) составляет 49 % вышесказанного...
![](images/calendar.png)
Ключевые слова: рак мочевого пузыря, радикальная цистэктомия, лимфодиссекция
Рак мочевого пузыря (РМП) составляет 4% в обшей структуре онкологических заболеваний, а по частоте встречаемости занимает 5-е место у мужчин и 11-е место у женщин...
![](images/calendar.png)
Ключевые слова: урология, ллазер, первый опыт
Лазер (англ. laser, акроним от англ. light amplification by stimulated emission of radiation - усиление света посредством вынужденного излучения), оптический квантовый генератор, устройство, преобразующее энергию накачки(световую...
![](images/calendar.png)
Ключевые слова: кардиоренальный синдром, ренокардиальный синдром, классификация, клиника, диагностика, лечение
В современных клинических исследованиях протеинурия и снижение клубочковой фильтрации определяются как...
В настоящей статье проведен обзор опубликованных данных касательно внутрипузырной химиотерапии поверхностного рака мочевого пузыря. Степень доказательности основывается на источниках информации...
![](images/calendar.png)
Несмотря на огромный вклад в урологическую научную мысль со стороны десятков крупнейших научно-исследовательских и университетских центров, нужно с сожалением отметить...
![](images/calendar.png)
Лапароскопические урологические операции в клинике урологии и хирургии МК «Арабкир» производились в течение четырех лет – с мая 2007г по май 2011г. Широкое внедрение лапароскопических урологических операций...
![](images/calendar.png)
Литотрипторы первого поколения. Впервые C.Chaussy et al [1] после серии экспериментальных работ произвели разрушение камня в почечной лоханке у человека 7 февраля 1980 года на прототипе литотриптора Дорньер (Human model 1, HM-1) [2]...
![](images/calendar.png)
Лапароскопическая нефрэктомия внедрена в клиническую практику в последние два десятилетия и установила новые стандарты для лечения различных заболеваний почек. Первоначально операция проводилась трансперитонеальным...
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – одно из наиболее распространенных урологических заболеваний у мужчин в возрасте старше 50 лет [1]...
![](images/calendar.png)
Как было показано в крупных эпидемиологических исследованиях последних лет, симптомы нижних мочевых путей (СНМП) и эректильная дисфункция (ЭД) тесно взаимосвязаны...
Увеличение продолжительности жизни и старение населения приводит к росту количества пациентов с выраженными симптомами доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ)...
![](images/calendar.png)
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является наиболее распространенным урологическим заболеванием среди мужчин пожилого возраста. Ведущей симптоматикой у...
![](images/calendar.png)
Как известно, трансуретральная резекция простаты (ТУРП) составляет 95% из всех оперативных процедур при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и является методом выбора...
![](images/calendar.png)
Введение
Основным методом лечения мочекаменной болезни (МКБ) за последние 30 лет является дистанционная литотрипсия (ДЛТ), которая получила широкое применение в связи с высокой эффективностью...
![](images/calendar.png)
![](images/white_bl.gif)
![](images/white_br.gif)
![](images/white_tr.gif)
![](images/white_tl.gif)
САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ
-
Нормы роста и веса детей – данные ВОЗ
-
Зеленые выделения из влагалища: причины и лечение
- Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы у детей
-
Насморк с кровью: причины симптома и способы лечения
- Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у детей
- Анатомо-физиологические особенности пищеварительной системы у детей
- Анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы у детей
- Сравнительная характеристика параметров функции внешнего дыхания (обзор литературы)
- Современные представления о норме и патологических отклонениях размеров восходящей аорты при приобретенных пороках сердца
- Анатомо-физиологические особенности детей
- Анатомо-физиологические особенности костно-мышечной системы у детей
- Паллиативная химиотерапия рака: основные понятия и особенности (oбзор литературы)
-
Что можно и что нельзя делать после удаления аппендицита
-
Увеличенные яичники: симптомы, причины и лечение
-
О чем говорит головная боль за ухом? Причины, симптомы и лечение
-
Характер мужчины проявляется в выборе позы для секса
-
Желтые выделения из влагалища: причины и лечение
-
Рвота у ребенка без температуры: возможные причины
- Применение летрозола для стимуляции овуляции
-
Армянская ассоциация медицинского туризма (ААМТ)
- Врожденные аномалии и пороки развития
-
Арам Бадалян: Родинку трогать нельзя?
-
КАТИОНОРМ – представитель нового поколения искусственных слез для симптоматической терапии синдрома “сухого глаза”
- Применение противоспаечных средств в профилактике спаечной болезни живота (oбзор литературы)
-
Вздутие живота при месячных: 7 способов справиться с неприятным ощущением
-
Онкология является самой быстроразвивающейся отраслью медицины: интервью с Левоном Бадаляном
-
Как избавиться от лямблий — 25 эффективных рецептов народной медицины
-
Компресс при ангине: будет ли полезным прогревание горла?
-
Лечение марганцовкой
- Некоторые новые подходы к системной терапии метипредом больных ревматоидным артритом
- Медицинские информационные системы.Информационная система для интегрального фармацевтического и здравоохранного мониторинга
- Подходы к оперативному лечению костно-хрящевых экзостозов
-
Фармацевтическая опека
- Повреждения при родах
-
Курение марихуаны влияет на потенцию
- Инциденталома надпочечников
-
Почему противозачаточные увеличивают грудь?
- Применение индинола и эпигаллата при аденомиозе
-
Су-Джок терапия
-
Отдых на море: польза, лечение и... вред